MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DI INGEGNERIZZAZIONE, FORNITURA E INSTALLAZIONE DI N.1 DIPOLO LEBT E DI N.5 magneti correttori LEBT, completI di bobine e accessori e della garanzia di n.24 mesi, PER LA FONDAZIONE CNAO NELL’AMBITO DEL PROGETTO INspirit
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
(in caso di Raggruppamento Temporaneo, Consorzio, Aggregazione, GEIE, eventualmente NON ANCORA COSTITUITI):
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
(Avvertenza: si raccomanda di barrare i punti che non sono di interesse, al fine di far emergere con chiarezza le sole parti pertinenti alla propria condizione)
MANIFESTA/MANIFESTANO
interesse a partecipare alla procedura negoziata per la fornitura in oggetto ai sensi dell’art. 63 del D. Lgs. 50/2016 in combinato disposto con l’art.1 comma 2 lett. b Legge n. 120 11 Settembre 2020. 
1)	 [ ] come singola società 
Denominazione società – sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
		
2)	 [ ] come Raggruppamento temporaneo, Consorzio, Aggregazione GEIE, già costituito e dichiarano che la composizione è la seguente: 
	Denominazione società
Sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
1. Capogruppo			
2. Mandante 			
3. Mandante 			
4. Mandante			
3)	 [ ] come Raggruppamento temporaneo, Consorzio, Aggregazione, GEIE non ancora costituito e dichiarano che la composizione sarà la seguente:
	Denominazione società
Sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
1. Capogruppo			
2. Mandante 			
3. Mandante 			
4. Mandante			
INDICA/INDICANO
quale domicilio eletto per le comunicazioni, l’indirizzo di posta elettronica pec:
_______________________________________________
A TAL FINE DICHIARA/DICHIARANO
consapevole/i delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per chi rilascia false dichiarazioni e/o attestazioni, nonché di quanto previsto dall’art 76 del DPR 445/2000:
di essere in possesso dei requisiti di cui al punto 6 dell’avviso e pertanto:
a)	dei requisiti generali di partecipazione alle gare, come da dichiarazioni allegate;
b)	fatturato specifico per forniture corrispondenti del triennio 2017-2019 pari ad almeno euro 426.000,00 così come risultante dai relativi bilanci;
c)	forniture nel triennio 2017-2019 di componenti corrispondenti a quelli oggetto della presente procedura per almeno due impianti, anche industriali,  caratterizzati da alto contenuto tecnologico, e di seguito elencate: 
Committente	Oggetto della fornitura	Importo	Data fornitura	Assenza contenziosi e/o risoluzioni contrattuali	Eseguito direttamente o in qualità di componente ATI e/o subappaltatore:	

						

						

						
						
d)	di non avvalersi di piani di emersione, ai sensi della Legge n. 383 del 18 ottobre 2001;
e)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
f)	che il personale dell’impresa è coperto da adeguata polizza assicurativa RCT/O;
g)	di impegnarsi a rispettare le norme in tema di costo del lavoro e le norme del contratto collettivo nazionale del personale che dovrà svolgere il servizio oggetto di gara;
h)	di impegnarsi a comunicare alla Scrivente ogni eventuale modificazione rispetto alle requisiti generali di partecipazione alle gare ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016. Data
Firma/e Timbro

Si allegano:
1.	copia del documento di identità del sottoscrittore della domanda (legale rappresentante o suo delegato) in corso di validità.
2.	copia conforme all’originale del certificato di iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. da cui risulti l'attività svolta dall'impresa e che la stessa non si trovi in stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo. In alternativa, è possibile allegare autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000.
3.	le dichiarazioni di cui ai modelli allegati 

N.B.: La presente manifestazione di interesse deve essere firmata digitalmente dal legale rappresentante del concorrente o da un suo procuratore.
In caso di  RTI, GEIE, consorzi ordinari costituiti, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dal legale rappresentante (o da procuratore) dell'impresa mandataria, del consorzio ordinario o GEIE.
In caso  di RTI, GEIE o consorzi ordinari non ancora costituiti, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dai legali rappresentanti (o da procuratori) di tutte le imprese facenti parte del costituendo raggruppamento consorzio o GEIE.
In caso di consorzi di cui all'articolo 45, comma 2, del D. Lgs 50/2016, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dal legale rappresentante del consorzio o da un procuratore del legale rappresentante. 
In caso di firma del procuratore va trasmessa la relativa procura in originale o copia autentica.